Interviu realizat de Diana Zaim
Șef lucrări Dr. Nicolae Dragoș Garofil, medic primar chirurg, director al Departamentului Management Spitale și Servicii de Sănătate din cadrul Universității de Medicină și Farmacie „Carol Davila” și expert în politici de sănătate, a vorbit, într-un interviu pentru CaleaEuropeană, despre ce înseamnă cu adevărat un sistem de sănătate echitabil și despre consecințele lipsei unei asigurări de sănătate, explicând una dintre marile contradicții ale sistemului: legea prevede obligativitatea asigurării, dar în realitate avem aproape 3 milioane de români neasigurați.
Cum poate fi crescută în mod sustenabil cheltuiala cu sănătatea și redus decalajul față de media europeană, dar și care rămân în prezent principalele provocări și soluții pentru un sistem aproape de ideal se numără, de asemenea, printre subiectele abordate în interviu.
-
Academia de Studii Economice din București a lansat miercuri, 30 septembrie, cea de-a doua ediție a studiului „Transparența banilor din sistemul medical românesc” realizat de către o echipă de experți, cadre didactice, cu sprijinul Rețelei de Sănătate REGINA MARIA. Studiul a analizat cheltuielile curente cu sănătatea din România în anul 2025: FNUASS, bugetul de stat, bugetele locale, schemele voluntare și plățile directe ale populației, informează un comunicat oficial al ASE.
Cum ar arăta sistemul de sănătate și finanțarea acestuia dacă am adopta modelul german, în care asigurarea de sănătate este obligatorie?
În primul rând, trebuie clarificat un lucru: asigurarea socială de sănătate este obligatorie și în România. Legea nr. 95/2006 spune explicit, la articolul 219, că „asigurările sociale de sănătate sunt obligatorii și funcționează ca un sistem unitar”. Este, de altfel, unul dintre principiile fundamentale ale unui sistem de asigurări sociale de sănătate: dacă vrem solidaritate și împărțirea riscului, trebuie să avem o bază de asigurare cât mai apropiată de întreaga populație.
Problema României este că principiul obligativității există în lege, dar în practică nu produce acoperire universală. Legislația stabilește categoriile care datorează contribuția din veniturile realizate și, separat, numeroase categorii care beneficiază de asigurare fără plata contribuției. Între cele două rămâne însă un grup important de persoane fără venituri fiscalizate și care nu aparțin unei categorii exceptate. Aceste persoane pot rămâne pur și simplu în afara sistemului.
La sfârșitul anului 2025 estimăm 2.915.949 de persoane neasigurate, adică 15,3% din populația rezidentă a României. Numărul lor a crescut cu aproximativ 511.000 de persoane într-un singur an. Și mai surprinzător este că nu avem nici măcar o evidență exactă a acestei populații. Numărul de 2,9 milioane nu provine dintr-un registru național al persoanelor neasigurate. L-am calculat indirect, ca diferență între populația rezidentă estimată de INS – 19.043.200 de persoane – și numărul persoanelor asigurate. În 2025, CNAS raporta 16.127.251 de asigurați, față de 16.659.251 în 2024.
Dacă ne uităm însă la listele medicilor de familie, găsim aproximativ 4,3 milioane de persoane înregistrate ca neasigurate. Evident, nici această cifră nu reflectă fidel populația care trăiește efectiv în România, pentru că listele conțin persoane plecate din țară și nu sunt complet actualizate. Dar există un element foarte interesant: peste 95% dintre neasigurații din aceste evidențe au sub 60 de ani. Cu alte cuvinte, discutăm predominant despre populație de vârstă activă.
Cine sunt acești oameni? Aici trebuie să fim corecți: statul român nu știe, iar datele disponibile nu ne permit să construim un profil riguros. Este rezonabil să presupunem că aici se regăsește o parte a muncii nefiscalizate – construcții, agricultură, curățenie, îngrijirea copiilor, servicii de înfrumusețare și alte activități informale. Pot exista și antreprenori sau administratori de firme care nu sunt salariați și nu realizează venituri care să le genereze automat calitatea de asigurat. Dar acestea sunt ipoteze plauzibile; nu avem statistici oficiale care să ne spună cine sunt cele aproape trei milioane de persoane.
O persoană neasigurată nu este complet exclusă de la servicii. Beneficiază de pachetul minimal în medicina de familie și de asistență medicală de urgență. În același timp, legislația permite persoanelor fără venituri să opteze pentru plata CASS, contribuția fiind calculată la șase salarii minime. În 2025 aceasta a fost de 2.430 de lei pentru 12 luni de asigurare. Problema de fond este că acest mecanism permite intrarea în sistem atunci când apare nevoia medicală. Poți să nu contribui o perioadă lungă, iar atunci când apare o problemă serioasă de sănătate să plătești contribuția și să dobândești acces la pachetul de bază. Din perspectiva individului poate fi o alegere economică rațională. Din perspectiva celui care plătește CASS lună de lună, uneori mii de lei în fiecare lună, este foarte greu de explicat de ce cele două persoane ajung să aibă practic acces la același pachet de servicii. Aici este problema de echitate și solidaritate a sistemului.
România a avut și o altă particularitate: numărul foarte mare al categoriilor exceptate de la plata contribuției. În 2022 ajunseserăm într-o situație în care numai aproximativ 30% din populație contribuia, în timp ce aproximativ 58% beneficia de asigurare fără să contribuie direct. Legea 141/2025 a corectat o parte importantă a acestui dezechilibru, iar la sfârșitul anului 2025 estimăm 9.664.268 de contributori, adică 50,75% din populație, și 6.462.983 de persoane asigurate exceptate de la plată.
Este un progres important, dar comparația cu Germania rămâne relevantă. Germania are o acoperire de aproape 100% a populației, aproximativ 10% fiind în sistemul privat, iar în jur de 80% din populație contribuie efectiv la finanțarea sistemului. Excepțiile sunt mult mai restrânse.
Un exemplu bun este cel al coasiguraților. La momentul adoptării Legii 141/2025 existau aproximativ 650.000 de coasigurați. Legea a eliminat această categorie dintre persoanele asigurate fără plata contribuției, începând cu 1 septembrie 2025, oferind posibilitatea continuării asigurării prin plata contribuției. La sfârșitul anului, datele analizate în studiul nostru arată însă numai 30.110 foști coasigurați care optaseră pentru plată. În total, sistemul avea 327.351 de persoane asigurate prin opțiune voluntară – 297.241 persoane care au optat pentru plata contribuției și cei 30.110 foști coasigurați.
Despre populația de aproape trei milioane de neasigurați știm foarte puțin. Nu avem date sistematice despre starea lor de sănătate, despre cât cheltuiesc din buzunar pentru servicii medicale, despre cât utilizează serviciile de urgență sau despre costurile pe care le generează atunci când intră în sistem după apariția unei boli.
Dacă 15% din populația țării este în afara asigurării, există riscul ca o parte dintre acești oameni să amâne consultațiile, prevenția și diagnosticul până când boala devine simptomatică sau gravă. Atunci tratamentul este de regulă mai dificil și mai costisitor, iar rezultatele pot fi mai slabe. Studiul nostru nu demonstrează că neasigurarea este cauza directă a indicatorilor slabi ai României, dar este greu să discutăm despre îmbunătățirea accesului și reducerea nevoilor medicale nesatisfăcute fără să discutăm în același timp despre cele 2,9 milioane de persoane aflate în afara sistemului de asigurări.
Mai există și argumentul financiar. Dacă, pur teoretic, cele 2,916 milioane de persoane neasigurate ar achita contribuția anuală de 2.430 de lei, vorbim despre un potențial de aproximativ 7,1 miliarde de lei pe an pentru FNUASS. Evident, este un calcul maximal și teoretic, dar ordinul de mărime este impresionant.
De aceea, când vorbim despre „modelul german”, nu cred că trebuie să copiem Germania. Trebuie să copiem principiul: într-un sistem de asigurări sociale, toată populația trebuie să fie acoperită, iar cei care au capacitatea de a contribui trebuie să participe la finanțarea lui. Statul trebuie să protejeze și să finanțeze contribuția celor care realmente nu o pot face, nu să lase milioane de oameni pur și simplu în afara sistemului.
Pentru mine, obiectivul ar trebui să fie foarte simplu: să ajungem cât mai aproape de 100% populație asigurată. Nu doar pentru a aduce mai mulți bani în FNUASS, ci pentru că este o condiție pentru un sistem mai echitabil, mai predictibil și mai sustenabil. Problema României nu este că legea nu spune că asigurarea este obligatorie. Legea spune deja acest lucru. Problema este că avem un sistem declarat obligatoriu în care aproape trei milioane de oameni pot rămâne, în fapt, neasigurați. Aici este contradicția pe care trebuie să o rezolvăm.
Politicul se ferește de termenul „obligatoriu”, dar cât mai rezistă sistemul de sănătate pe modul „opțional”?
Cuvântul „obligatoriu” este deja în lege. Nu trebuie să inventăm un principiu nou. Trebuie doar să îl aplicăm.
Concret, trebuie să mai adăugăm la enumerarea celor care au obligația să contribuie și, în același timp, să mai tăiem din enumerarea celor exceptați de la plata CASS. Asta presupune în primul rând modificarea Codului fiscal și, subsecvent, corelarea Legii nr. 95/2006.
În studiu rezultă 50,75% contributori, dar chiar această cifră este probabil supraestimată din cauza limitărilor bazelor de date privind pensionarii. În realitate, este posibil să fim undeva în jur de 45%. Important este ordinul de mărime: aproximativ jumătate din populație susține prin contribuție un sistem care trebuie să acopere aproape întreaga populație, nici pe departe suficient pentru un sistem de asigurări sociale de sănătate sustenabil. Germania este la 80%.
Nu ne permitem să avem atât de multe excepții. Sigur că există categorii care trebuie protejate. Copiii, evident, trebuie să fie asigurați fără să plătească contribuție. Dar restul categoriilor trebuie reevaluate una câte una. Iar dacă statul consideră că o anumită categorie trebuie să rămână exceptată, foarte bine. Dar atunci statul trebuie să plătească contribuția pentru acea persoană.
Aici cred că trebuie reintrodus un mecanism pe care România l-a avut înainte de 2017: plata CASS din alte surse bugetare pentru anumite categorii protejate. Nu înseamnă că persoana vulnerabilă trebuie pusă să plătească din buzunar. Înseamnă că instituția publică responsabilă pentru acea categorie transferă contribuția către FNUASS.
Să luăm un exemplu simplu. Avem în studiu 14.468 de persoane private de libertate, asigurate fără plata contribuției. Nu spun că deținutul trebuie să plătească CASS. Evident că nu. Dar Ministerul Justiției ar putea transfera către FNUASS contribuția aferentă: 14.468 × 2.430 lei pe an, adică aproximativ 35 de milioane de lei anual.
Și faci același lucru pentru fiecare categorie pentru care statul decide că există o justificare socială pentru exceptare. Avantajele sunt foarte mari. În primul rând, intră bani suplimentari în FNUASS. În al doilea rând, finanțarea devine predictibilă. CNAS știe de la începutul anului câți asigurați are și ce venituri aferente acestor categorii va primi. În al treilea rând, vedem în sfârșit cât ne costă fiecare excepție. Și reducem dependența de subvențiile de echilibrare negociate an de an.
Mai avem o problemă majoră: plafonul de 3.000 de lei pentru pensii. Estimările din studiu arată că acest mecanism lasă necolectată o sumă de ordinul a 13 miliarde de lei anual față de situația ipotetică în care CASS s-ar aplica integral veniturilor din pensii.
Sigur că politic este foarte dificil acum să elimini acest prag. Pensionarii au fost reintroduși în baza de contributivitate în 2025, deja cu un cost politic important. Tocmai de aceea cred că plafonul nu trebuia introdus în această formă. O variantă mult mai coerentă ar fi fost ca pensionarii să contribuie potrivit regulii generale, iar statul să suporte contribuția pentru pensionarii cu venituri mici, până la un anumit nivel. Adică protejezi persoana vulnerabilă fără să distrugi principiul contributivității.
Pentru că aici trebuie să ne întoarcem la principii. Principiul unui sistem de asigurări sociale de sănătate este că toți cei care pot contribui contribuie în funcție de venit. Asta înseamnă solidaritate. Acesta este sensul cuvântului „social” din asigurări sociale de sănătate. Nu înseamnă că oameni care realizează venituri sunt exceptați complet de la contribuție doar pentru că aparțin unei anumite categorii sociale.
Și mai este o confuzie pe care o auzim foarte des: „am contribuit toată viața la sănătate”. CASS nu funcționează ca un cont individual de economisire. CASS nu este o contribuție acumulativă. Banii pe care îi plătesc eu astăzi nu se strâng într-un cont pentru momentul în care mă voi îmbolnăvi peste 20 de ani. Contribui astăzi, sunt asigurat astăzi, iar banii colectați astăzi sunt utilizați pentru serviciile medicale furnizate astăzi populației asigurate. Este un mecanism de solidaritate și de împărțire a riscului. Este fundamental diferit de logica pensiei contributive.
De aceea, în următorii ani România trebuie să urmărească foarte clar creșterea bazei de contributivitate la FNUASS. Spunem mereu că România cheltuiește prea puțin pentru sănătate ca procent din PIB. Dar trebuie să înțelegem și cum se formează acest procent. Nu există o instituție care, la începutul anului, „alocă procentul din PIB pentru sănătate”. Procentul rezultă din suma tuturor schemelor de finanțare.
Iar FNUASS este principala schemă de finanțare a sănătății din România. În 2025, FNUASS a reprezentat aproximativ 60,9% din cheltuiala totală cu sănătatea, iar veniturile provenite direct din CASS, 65,46 miliarde de lei, au reprezentat aproximativ 51,2% din întreaga cheltuială cu sănătatea. Deci aproximativ jumătate din tot ceea ce cheltuiește România pentru sănătate provine direct din CASS.
Dacă vrem să creștem sustenabil cheltuiala cu sănătatea și să reducem ecartul față de celelalte state europene, trebuie să crească și FNUASS. El crește deja în fiecare an, în principal prin creșterea salariului mediu brut, dar nu putem conta la infinit numai pe creșterea salariilor. Trebuie să crească și numărul celor care contribuie.
Și aici ne întoarcem la cele aproape trei milioane de neasigurați. Pentru adultul care nu aparține unei categorii vulnerabile și nu are venituri declarate trebuie să existe o contribuție minimă obligatorie. Ca ordin de mărime, poate fi contribuția utilizată astăzi pentru asigurarea prin opțiune – 2.430 de lei pe an. Nu ar trebui să poți alege pur și simplu să stai ani de zile în afara sistemului și să intri în el numai în momentul în care te-ai îmbolnăvit.
Și noi putem construi un mecanism prin care persoana adultă care nu este nici contributor, nici asigurat într-o categorie protejată să fie identificată și să îi fie stabilită obligația minimă de contribuție. Pentru cei care realmente nu au posibilitatea materială de a o achita trebuie să existe protecție socială; pentru ceilalți, obligația trebuie aplicată efectiv.
Dar există și o soluție mult mai firească și probabil mai importantă pe termen lung: reducerea muncii la negru. Dacă o persoană care astăzi lucrează fără forme legale este fiscalizată și venitul ei devine declarat, problema asigurării de sănătate se rezolvă aproape automat. Persoana intră într-o categorie contributoare, plătește CASS și devine asigurată. Deci nu este doar o reformă a sănătății. Este și o problemă de fiscalizare a economiei.
La final, aș reduce totul la trei principii foarte simple: toată populația trebuie să fie asigurată; toți cei care au capacitatea să contribuie trebuie să contribuie; iar pentru cei pe care societatea decide să îi protejeze, contribuția trebuie suportată explicit și transparent de stat. Asta ar lărgi baza de contributivitate, ar aduce venituri suplimentare în FNUASS și ar face finanțarea mai predictibilă.
Bugetul de stat reprezintă a treia sursă de finanțare a sistemului de sănătate. Pe primul avem CASS, urmat de plățile directe din buzunarul pacienților. Vi se pare o ierarhie corectă? Depune statul efortul necesar?
Aici aș face de la început o precizare importantă: FNUASS sunt tot bani publici. Faptul că bugetul de stat este a treia sursă de finanțare nu înseamnă că statul este abia al treilea finanțator al sănătății. FNUASS este o schemă publică de finanțare, alimentată în principal prin contribuțiile obligatorii CASS.
Până la urmă, tot bugetul public consolidat vine de la populație și din economie – din contribuții, taxe și impozite. Important este mecanismul prin care colectăm acești bani și destinația pe care le-o dăm.
În 2025, FNUASS a fost de departe principalul pilon al finanțării sănătății din România: 77,87 miliarde de lei, adică 60,85% din totalul cheltuielilor curente cu sănătatea. Din aceștia, 65,46 miliarde au provenit direct din CASS. Toată argumentația de mai devreme – creșterea bazei de contributivitate, reducerea numărului de neasigurați, reevaluarea excepțiilor – urmărește tocmai consolidarea acestui pilon.
De aceea, eu nu cred că obiectivul nostru trebuie să fie creșterea ponderii bugetului de stat în totalul cheltuielilor cu sănătatea. În 2025, dacă adunăm bugetul Ministerului Sănătății, bugetele ministerelor care au rețele sanitare proprii și subvențiile acordate FNUASS, ajungem la aproximativ 20 de miliarde de lei, adică 15,64% din totalul cheltuielilor curente cu sănătatea. Cred că această pondere este rezonabilă în arhitectura actuală de finanțare.
Asta nu înseamnă însă că bugetul Ministerului Sănătății nu trebuie să crească. Din contră. Pe măsură ce cresc FNUASS și cheltuiala totală cu sănătatea, trebuie să crească și finanțarea responsabilităților care revin direct Ministerului Sănătății.
În studiu am încercat să arătăm foarte clar unde se duc acești bani. Printre cele mai importante cheltuieli sunt salariile medicilor rezidenți, finanțarea sistemului de urgență – unitățile și compartimentele de primiri urgențe –, serviciile de ambulanță, programele naționale de sănătate publică și acțiunile prioritare.
Iar aici cred că avem o problemă serioasă: prevenția. Ministerul Sănătății are o responsabilitate majoră în sănătatea publică și prevenție, inclusiv prin programele naționale de sănătate publică. În ultimii ani au fost dezvoltate sau transferate anumite componente preventive și către FNUASS, dar finanțarea programelor Ministerului Sănătății nu a crescut suficient.
Aici trebuie să punem mai mulți bani. Screeningul pentru cancerul de col uterin, cancerul de sân sau cancerul colorectal, vaccinarea, depistarea precoce a hipertensiunii, diabetului și riscului cardiovascular sunt doar câteva exemple. Prevenția înseamnă boli descoperite mai devreme, tratamente mai simple, costuri mai mici și, cel mai important, mai mulți ani de viață sănătoasă.
Deci nu spun că bugetul de stat trebuie să ocupe o felie mai mare din finanțarea totală. Spun că bugetul Ministerului Sănătății trebuie să crească odată cu FNUASS și cu cheltuiala totală cu sănătatea, astfel încât ponderea sa să nu continue să scadă și, mai ales, să putem finanța mult mai serios prevenția.
În schimb, ceea ce mă preocupă mult mai mult în structura finanțării este cea de-a doua mare sursă: banii pe care îi scot pacienții direct din buzunar.
În studiul nostru estimăm pentru 2025 plăți out-of-pocket de 33,64 miliarde de lei, adică 26,29% din întreaga cheltuială cu sănătatea. Este foarte mult.
Există însă și o veste bună. Ponderea OOP a scăzut de la 29,9% în 2023 la 26,29% în 2025, chiar dacă suma absolută cheltuită de populație a crescut. Explicația este că finanțarea publică, și în primul rând FNUASS, a crescut mai repede decât plățile directe ale populației.
Și asta ne arată foarte bine direcția: cu cât reușim să consolidăm FNUASS, să creștem baza de contributivitate și să reducem numărul de neasigurați, cu atât putem reduce presiunea financiară directă asupra pacientului.
Dar există și o a doua cale: dezvoltarea schemelor preplătite – abonamente medicale și, mai ales, asigurări voluntare de sănătate. Astăzi acestea reprezintă împreună doar aproximativ 1,6% din cheltuiala totală cu sănătatea.
Nu spun că trebuie să înlocuim finanțarea publică prin asigurări private. Dimpotrivă, FNUASS trebuie să rămână baza sistemului. Dar între finanțarea publică și plata directă din buzunar există această zonă de preplată și de împărțire a riscului, pe care România o utilizează încă foarte puțin.
Pentru pacient este fundamental diferit dacă riscul unei cheltuieli medicale este împărțit în prealabil printr-o asigurare sau dacă trebuie să scoată câteva mii sau zeci de mii de lei din buzunar exact în momentul în care s-a îmbolnăvit. Ideal, în următorii ani, ar trebui să vedem mai mult FNUASS, mai multe mecanisme preplătite și mai puțin out-of-pocket.
De fapt, aceasta este una dintre ideile centrale: problema nu este doar cât cheltuiește România pentru sănătate, ci și cum împărțim această cheltuială între plata colectivă, făcută înainte să apară boala, și plata individuală, făcută de pacient după ce s-a îmbolnăvit.
Și mai există un lucru pe care țin foarte mult să îl punctez și despre care vorbim prea puțin: rolul autorităților locale.
În 2025, contribuția autorităților locale din venituri proprii la cheltuielile curente cu sănătatea a fost de numai 636 de milioane de lei – aproximativ 0,5% din cheltuiala totală cu sănătatea. Practic, aceeași sumă ca în 2023, când era 638 de milioane. Mai mult, sumele proprii alocate pentru funcționarea spitalelor au scăzut de la 442 de milioane de lei în 2023 la 419 milioane în 2025.
Și aici apare un contrast care mie mi se pare foarte puternic: 270 dintre cele 365 de spitale publice din România sunt administrate de autoritățile locale. Vorbim despre aproape trei sferturi din rețeaua publică de spitale, dar contribuția proprie a autorităților locale la cheltuiala curentă cu sănătatea este de numai 0,5%.
Există, din fericire, o imagine mult mai bună la investiții. În 2025, autoritățile locale au investit aproximativ 2,46 miliarde de lei din venituri proprii și alte surse, cu circa 26% mai mult decât în 2024, investițiile fiind susținute și de accelerarea proiectelor finanțate prin PNRR.
Deci autoritățile locale demonstrează că pot investi. Este nevoie însă de o implicare mai mare și în funcționarea și dezvoltarea curentă a serviciilor medicale pe care le administrează.
Și cred că aici avem și o problemă de percepție publică. În România, când vorbim despre sănătate, reflexul este aproape întotdeauna să ne uităm către ministrul Sănătății, către Guvern, către București. În mentalul colectiv, aproape orice problemă a unui spital devine automat responsabilitatea Ministerului Sănătății.
Dar aproape trei din patru spitale publice sunt administrate local.
Românii trebuie să conștientizeze mai bine rolul pe care primarii, consiliile locale și consiliile județene îl au în sănătate. Alegătorii trebuie să știe ce pot să le ceară pentru îmbunătățirea accesului și a calității serviciilor medicale din comunitatea lor. Avem deja exemple de administrații locale care au făcut foarte multe în sănătate și care demonstrează că se poate.
Dacă ar fi să rezum, nu cred că problema României este că bugetul de stat este doar a treia sursă de finanțare. Într-un sistem de asigurări sociale este firesc ca FNUASS să fie pilonul principal.
Problema este că avem încă prea puțini contributori la FNUASS, prea puțini bani pentru prevenție, prea multe plăți directe din buzunarul pacientului, prea puține mecanisme voluntare de preplată și o contribuție curentă aproape simbolică a autorităților locale.
Direcția ar trebui să fie inversă: mai multă finanțare colectată predictibil înainte ca omul să se îmbolnăvească și mai puțini bani pe care pacientul trebuie să îi scoată din buzunar exact atunci când are cea mai mare nevoie de sistem.
Iar despre cum cheltuim acești bani mai eficient și mai coerent cred că ne-ar trebui un alt interviu. În studiu am identificat și argumentat mai multe direcții de reformă, atât în finanțare, cât și în organizarea sistemului. Pentru că nu este suficient doar să aducem mai mulți bani în sănătate. La fel de important este ce facem cu ei.
